Doneren (werknemer) en verdubbelen

Lob’Star donatie formulier
Uw donatiekeuze is: *

Persoonsgegevens
Aanhef: *	Dhr. Mevr.
Voorletters: *
Tussenvoegsel:
Achternaam: *
Geboortedatum:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
(Post)bankrekeningnummer:
E-mailadres: *
Telefoonnummer:
Onderwerp: *
Reactie/opmerking:
Bedrijfsgegevens
Naam werkgever: *
Plaats werkgever: *

Velden gemarkeerd met een * dienen verplicht ingevuld te worden. Wij hebben uw e mailadres nodig om u een bevestiging van uw donatie toe te kunnen sturen. Dit geeft u tevens de gelegenheid om alle gegevens nog eenmaal na te kijken.

Mijn werkgever verdubbelt deze bijdrage zodra Lob’Star mijn schenking heeft bevestigd.

HIERBIJ MACHTIG IK STICHTING LOB’STAR OM ÉÉNMALIG VAN BOVENGENOEMDE REKENING, AF TE SCHRIJVEN, EEN BEDRAG VAN:

Bedrag
Kies bedrag:
Anders, nl.: